Главная
Биография
Фото
Вопрос-ответ
Отзывы
Контакты
Главная
Биография
Фото
Вопрос-ответ
Отзывы
Контакты
Контактная информация
Имя:
Фамилиля:
Отчество:
Дата рождения:
Место жительства:
Место работы:
Контактный телефон:
E-mail:
Откуда узнали о враче:
Семейное положение
В браке:
Не состою
Состою
Длительность брака:
Беременности у супруги (исход):
До этого в браке:
Не состоял
Состоял
Длительность предыдущего брака:
Беременности в предыдущем браке (исход):
Супруга раннее в браке:
Не состояла
Состояла
Длительность брака:
Беременность супруги (исход):
Болезни
Аллергия
Укажите причины:
Вирусный гепатит
Дата перенесенного заболевания:
ВИЧ
Дата перенесенного заболевания:
Сифилис
Дата перенесенного заболевания:
Туберкулез
Дата перенесенного заболевания:
ИППП (Инфекции передаваемые половым путем)
Названия болезней, когда и где болели:
Наследственные болезни
Укажите какие:
Генетические болезни
Укажите какие:
Другие заболевания
Укажите какие:
Бесплодие у родственников
Травмы и операции
Операции
Какие, когда и где:
Травмы половых органов
Какие, когда и где:
Вредные привычки
Курю
Сколько сигарет в день:
Употребляю алкоголь
Токсичные вещества (на работе, в быту)
Какие, когда, длительность воздействия:
Предыдущие лечения бесплодия
Какие методы, где, результаты:
ЭКО
Какие методы, где, результаты:
Знаете ли вы причины вашего бесплодия
Укажите какие:
Аллергия на лекарства
Укажите какие:
Какую дополнительную информацию вы хотели бы сообщить врачу?
Популярные разделы
Андрология
Анатомия и физиология
Симптомы
Заболевания
Диагностика
Лечение
Профилактика
Тесты
Анкета андрологического больного
Это интересно